从mdt到癌症精准诊疗 让每一位患者得到恰当治疗-凯发会员官网

　　多学科综合诊疗（mdt），是目前医学界公认能有效提高恶性肿瘤诊疗效率的精准诊疗模式。复旦大学附属肿瘤医院是国内较早推行mdt的医院之一，如今mdt的理念与实践更是融入医院肿瘤诊疗的各个层面，强有力地支撑医院的国家癌症医学中心建设。

mdt颠覆传统肿瘤诊治流程

　　mdt在肿瘤医院的发展，最早可以追溯到上世纪80年代。当时医院头颈外科王弘士教授、马东白教授和放疗科的张有望教授开设了“头颈部肿瘤疑难病例讨论”，集聚了上海头颈外科、颌面外科、放疗科、化疗科、病理科等科室的力量，探索多学科综合诊疗模式。虽然彼时还没有“mdt”这种称谓，但这样的实践实际上已经是mdt的雏形。

　　2005年，12个单病种mdt专业组在肿瘤医院陆续成立；到了2021年，肿瘤医院已经拥有15支单病种mdt团队，诊疗范围涵盖人体各个部位的恶性肿瘤。

　　mdt究竟有什么意义？肿瘤医院头颈部肿瘤mdt首席专家嵇庆海教授告诉《新民周刊》记者：以头颈部肿瘤为例，通常患者会因某些临床症状前往普通医院就医，但因为首诊科室的差异，不同医生的诊疗策略不同，致使患者反复检查就诊，费时费力……

　　上面这个过程可能往复多次，直到找到适合治疗的专科后，患者才能获得相对准确的治疗方案，但这显然容易延误治疗时机。此外，不同学科的医生诊断意见还可能不一致，这更让患者无所适从、难以选择，也达不到肿瘤一个完整的治疗过程，无法进行序贯性治疗。

　　mdt模式的引入，让这种传统治疗流程发生了颠覆性的改变。

　　仍以头颈肿瘤为例，如果患者经首诊医生判断难以给出适合的治疗方案后，就会被推荐到头颈部肿瘤mdt团队。头颈肿瘤mdt由头颈外科、放疗科、肿瘤内科、放射诊断、病理科、核医学科、科研秘书等人员组成，不同专科的医生能够在同一时间看到全部的临床诊断资料；经过多学科的会诊和讨论，根据治疗指南或共识的治疗原则和临床经验，在最短时间内制定个体化的、精准的最佳治疗方案，直接让患者受益。

　　“在mdt模式应用之前，患者的诊疗容易出现‘谁首诊，谁主导’，这可能导致同一种类型同一种特点的肿瘤患者，因为首诊医生的学科不一样，得到的治疗方案大不一样。”嵇庆海表示，mdt能有效避免这种缺陷，推动恶性肿瘤的规范治疗。

上图：肿瘤医院（徐汇院区）门诊大楼。

　　除了有效提高临床诊断和治疗的效率，mdt也促进了医院内不同学科之间的交流。在嵇庆海看来，在我国，头颈肿瘤是最能体现mdt优势的学科之一。相比西方发达国家，我国头颈部肿瘤晚期病人较多、术前明确诊断率较低，得不到规范及有效的治疗。而在肿瘤医院，依托头颈部肿瘤综合诊治团队强大的支撑，如甲状腺癌超声诊断符合率达到90%以上，其中结合细胞病理、分子病理诊断符合率达到95%以上，先期明确的诊断奠定了甲状腺癌精准治疗的基础。2019年，医院对近10年诊治的26984例甲状腺癌患者长期随访，数据显示5年生存率和10年生存率已经与目前国际顶级甲状腺癌诊治水平相当。

　　“mdt同时也有利于临床研究和基础科研的开展，加快知识更新；mdt同时也利于临床和基础研究，有利于开展药物和临床试验，让病人获得最先进的治疗，促使医疗水准较快赶超国际治疗水平；当然，mdt还有利于年轻医生的培养，起到一个培养及再教育的作用；同时，具备mdt能力的医疗机构更易获得科研经费的资助，反过来进一步地促进这些研究的开展。”嵇庆海教授表示。

　　“mdt提供有计划的综合治疗，并不是不同治疗手段的叠加”。嵇庆海举例说，“对于头颈部不明原发肿瘤，mdt的协作可以有效寻找原发灶，以给予对应的综合治疗，而非贸然根据症状给出治疗方案。”

病理“金标准”奠定精准诊疗方向

　　病理诊断是肿瘤诊断的“金标准”。在肿瘤多学科综合诊疗中，病理科的参与至关重要，没有病理诊断mdt就无从开展。

　　肿瘤医院病理科主任王坚教授接受《新民周刊》采访时表示，病理医生好比是寻找病因的“侦探”、判断肿瘤良恶性的“法官”。他们在显微镜下寻找与肿瘤诊断相关的蛛丝马迹，借助包括免疫组化和分子病理在内的各种辅助检查，在方寸之地书写关乎患者精准治疗的病理报告。此外，病理科医生是mdt团队中重要的一员，临床医生只有根据病理科医生出具的病理报告，才能为患者进行精准治疗。很多时候，病理科医生的工作难度与侦探破案相比只高不低。

　　在mdt团队诊疗中，一纸病理报告有时可以挽救一次生命。一位17岁的患者让王坚印象深刻。患者来院时腋下有肿块，由于发现时间晚、病程发展快，已经失去了再次做活检的机会。由于已没有办法再做新的有效检查，一开始他也不知从何下手。

　　“思来想去，只能从患者以往的检查结果上找线索。”王坚回忆道，“我们仔细分析患者在外单位所做过的所有相关检测，结合临床表现进行综合预判，再利用已经十分有限的病理材料，最终确诊患者得的是‘间变性大细胞淋巴瘤’，属于一种恶性程度比较高的肿瘤类型。”

　　诊断确定后，医院淋巴瘤mdt团队的曹军宁教授为这位患者制定了针对性的化疗方案。治疗的效果证明了诊断的正确性，患者的治疗效果十分理想，病情逐渐改善，后来读了大学并顺利毕业，患者的妈妈在多年之后还特地到医院来看望当年负责诊治她孩子的两位医生。

　　肿瘤医院接诊的患者中，有很多是已经辗转多家医院的疑难病例。在诊断病情时，其他学科医生常常会问一句：“本院病理科已经会诊过了吗？”这是一种信任，也是一种责任。此时，病理科如同肩负着“判决正误”任务的“大法官”。

　　法官的职责除了“判决”，还要“量刑”。针对肿瘤的“量刑”就是病理科医生给出的诊断结果影响之下的临床治疗方案。

　　一个9岁女童的小肠肿瘤被当地的医院诊断为高危胃肠道间质瘤，需要靶向治疗。女孩的家长抱着一线希望，在当地医院的推荐下带着她来到肿瘤医院，希望进一步确诊。从女孩带来的检查数据和材料看，当地医院的诊断没有问题。但一个细节引起了病理科医生们的注意：女孩的基因突变检测结果显示为阴性。而在大多数情况下，这种类型的肿瘤在这个指标的检测中应该显示为阳性。

　　“这让我们对她的诊断产生了犹豫。”王坚说，“如果把她的疾病作为高危的胃肠道间质瘤来治疗，那么首选的应该是靶向治疗；但如果诊断结果有误而采用靶向治疗，不仅会耽误宝贵的治疗时机，高昂的费用也会给患者家庭带来极大经济压力。”

　　患者在肿瘤医院重新做了部分病理辅助检查之后，王坚医生发现一些检查指标提示有其他恶性肿瘤的可能性，立即和患者家属沟通，并建议加做其他项目的分子检测，新的检查结果证实了他的判断。最终女孩的疾病被确诊为“发生在小肠的尤因肉瘤”，mdt团队遂采取了针对性的化疗方案，而不是采用靶向治疗。患者最终获得了不错的治疗效果。

　　某种意义上讲，病理诊断是关乎生命的“探案”，必须做到万无一失，容不得半点差错。病理科创新流程精益化管理，接收标本、包埋框、活检小标本、辅导取材、机器脱水、石蜡包埋、染色……直至最终出具病理诊断报告，十几道“探案工序”环环相扣，确保没有一丝疏漏。2013年，肿瘤医院病理科对标中国合格评定国家认可委员会（简称cnas）建立质量管理体系，制定《质量手册》与《程序文件》，覆盖15个管理要素及10个技术要素。2018年，肿瘤医院病理科获得2018年度上海市政府质量金奖。而今，国内多家医院跟随这一步伐接受cnas认证。

上图：肿瘤医院接诊的患者中，有很多是已经辗转多家医院的疑难病例。病理科会诊给出“金标准”避免误诊的出现。

　　在肿瘤医院，病理科要深度参与所有种类肿瘤的mdt。为此，肿瘤医院病理科从2007年开始推行亚专业建设，成为全国医院病理科中“第一个吃螃蟹的人”，率先开展亚专科病理诊断模式：淋巴病理、乳腺病理、消化病理、胸部病理、泌尿男生殖道病理、骨和软组织肿瘤病理、皮肤肿瘤病理、妇科病理、头颈病理等11个亚专科病理，还单列出免疫病理和分子病理2个辅助病理专科。

　　得益于这一轮亚专科建设，病理科人才梯队大幅晋级，进一步巩固了“领头羊”地位。一大批中青年专家已在亚专科病理诊治领域崭露头角：其中5位担任全国专科学组的组长或副组长；4位专家参与who肿瘤分类的编写，得到了国际同行的认可。

“一站式”方案，让精准放疗更“简单”

　　放射治疗（简称放疗），是通过放射线的电离辐射作用来杀灭肿瘤细胞的治疗手段。是恶性肿瘤治疗三大核心治疗手段（手术、放疗、药物）之一。

　　作为我国最早开展放射治疗的医院，肿瘤医院从上世纪30年代起便开始用这一利器治疗恶性肿瘤。

　　约70%的恶性肿瘤患者在其整个多学科综合治疗的过程中需要接受放疗。以鼻咽癌为代表的头颈部肿瘤，通过放疗或放化疗综合治疗，既可以达到治愈肿瘤的效果，同时也能起到保留头颈部重要器官和组织功能的作用；局部进展期的直肠癌，在手术治疗前接受规范的新辅助放化疗，可以降低术后复发、转移的风险，提高患者的生存期，同时可以让一部分病友得以保留肛门；越来越多的乳腺癌患者选择保留乳房的手术，术后需要放疗巩固，这样的治疗可以取得和完整切除乳房一样的抗癌效果。

　　肿瘤医院放射治疗中心主任章真教授介绍说，近年来，随着放射物理学、计算机技术、影像学技术的发展，肿瘤的精确放疗飞速发展，很大程度降低了治疗引起的毒副反应，尽可能保护了肿瘤周围正常组织和器官。

　　章真教授介绍说，以结直肠癌为例，结直肠癌发病率位居全球恶性肿瘤发病排行榜第3位，约50%的直肠癌患者在初诊时即是中晚期。肿瘤医院放疗中心开展系列临床研究，在国内建立优化的直肠癌新辅助治疗模式，使患者术后病理完全缓解率达到21%，处于国际先进水平。

　　肿瘤医院乳腺癌多学科综合诊治团队放疗团队曾对2008年到2011年的622例保乳术后放疗患者进行了科学随访。经统计后发现，这些患者无局部复发生存率、无远处转移生存率、无复发生存率分别为98.3%、96.1%、94.9%，局部控制率98.3%、总生存97.9%。

上图：“all-in-one”方案将“一站式”平台与智能勾画靶区、自动计划方案系统充分整合。

　　放疗这门学科本身与物理学、核医学、人工智能等就有着联合交叉。章真告诉记者，数年前，肿瘤医院放射治疗中心物理师团队研发了放疗靶区智能勾画技术和自动计划技术，大幅缩短靶区勾画与计划时间，提高了肿瘤患者放疗安全性和治疗效率；同时，中国知名高新技术企业推出了一体化设备将模拟定位ct与放射治疗合二为一。基于此，章真教授提出了“all-in-one”方案，将“一站式”平台与智能勾画靶区、自动计划技术系统充分整合，多个专业人员协同，在同一个空间内将各个环节之间的等候时间压缩至更短，实现智能和极速的一站式放疗治疗。

　　传统治疗方式中，患者从放疗模拟定位到正式放疗之前的7个环节，平均需要等待3-15天不等。现在，在肿瘤医院的放疗控制室里，医生、物理师、人工智能技术员三方汇聚，让患者在智能机器上“一站式”完成全部环节，只需要20余分钟的时间。这就是mdt为患者节省诊疗时间带来的立竿见影的效果。

　　2021年9月，肿瘤医院与联影医疗技术集团有限公司签署战略合作协议。此次合作也是产医深度融合的一次探索，双方将以四大中心为平台，聚焦肿瘤诊疗领域“卡脖子”和“临门一脚”技术，优势互补，共同推动我国高端肿瘤诊疗设备、放疗设备和互联网医疗服务的创新研究、技术孵化、成果转化和应用示范，协同推进医院国家癌症医学中心建设。

精准微创，改变癌细胞生存微环境

　　在肿瘤医院的mdt中，中西医结合也发挥着重要作用。

　　肿瘤医院中西医结合科主任、微创治疗中心主任孟志强教授认为，经过长期的临床试验以及数据统计研究发现，给肿瘤患者服用中药，其意义并不在于直接杀死癌细胞，而是去改变癌细胞在体内生存的微环境。

　　中西医结合科研究表明：中医药在肝癌、胰腺癌患者的有效率和短期生存方面不具备太明显的优势；但是两三年、三五年以后，差别就会比较明显。比如人称“癌中之王”的晚期胰腺癌，中西医结合治疗以后，患者5年生存率可以达到8%左右。很多晚期或者复发转移的肝癌患者，采取其他的手段治疗已经不可能，但应用中西医结合治疗后，有相当多的患者获得较长的生存期，最长的达十年以上。

　　孟志强认为，中医认为每一种疾病都不是孤立的，而是全身性系统性问题的局部表现。比如肝胆胰肿瘤，既往全身化疗的效果和病人的耐受性都较差。孟志强和团队发现：肝胆胰肿瘤导致死亡的情况大都是发生局部的转移，既然患者不能耐受全身的化疗，是否可以通过微创手段局部给药？实践证明这种方式的治疗效果不错。“原来的化疗可能要两三周才能做一次。通过微创手段，将化疗药物直接输送到肿瘤病灶，局部药物的浓度可以提高五到十倍，肿瘤的控制很理想。”

上图：肿瘤医院中西医结合科主任孟志强带领团队攻坚克难。

　　在临床实践中不断思考和总结经验，肿瘤医院中西医结合科慢慢地就形成了向微创化发展的思路，并结合已有的治疗手段去杀灭肿瘤。在中西医结合微创治疗的探索过程中，医院的技术、设备、治疗方案在不断地进步和完善，体现出来的疗效也越来越好，治疗过程中患者受到的伤害也比较小，这种治疗模式也得到了患者的广泛认可。

　　2003年，医院在中国最早开展了胰腺癌无创消融治疗——海扶刀治疗。2010年至今，医院微创治疗中心的技术已经非常全面——海扶刀、射频消融、微波消融、激光消融、纳米刀消融、冷冻消融、药物消融等。根据患者不同的适应证，在杀灭肿瘤的效果方面有了极为显著的提升。

　　2018年，csco（中国临床肿瘤学会）肿瘤消融治疗专家委员会成立大会在上海举行，孟志强教授当选csco肿瘤消融治疗专家委员会主任委员。专委会成立后对基层普及这项技术和探索消融治疗的前沿方向开拓创新。如在消融技术的基础上进行联合治疗、通过联合治疗方案将肿瘤控制得更好，更多开展mdt多学科协作将这项技术的优势发挥到最大等方面进行了广泛研究。

　　如今，在循证医学的指导下，越来越多先进的物理微创治疗手段通过相互之间的联合应用，实现了某些肿瘤根治的目的，取得了与某些肿瘤根治性治疗相媲美的疗效。这种技术方法代表着个体化、精准化的治疗方向，越来越受到医生、患者及家属的青睐。同时，孟志强表示，对部分肿瘤患者给予中药辅助治疗，亦可改变患者身体环境并延长生命。（记者 王煜 撰稿 王广兆）